Mutter und Kind: Das Sehen bei Schwangerschaft und danach

Über 270 interessierte Zuschauer schalteten sich Anfang März zum 53. Kolloquium der Fielmann Akademie Schloss Plön im Online-Format zu. Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. (FH) Hans-Jürgen Grein, Leiter Wissenschaft der Akademie, begrüßte die Teilnehmer und führte ins Thema ein: Sehen in der Schwangerschaft und nach der Geburt.

Im Gespräch mit schwangeren Frauen zeige sich oft, dass ein erheblicher Beratungsbedarf rund um das Thema Sehen bestehe. Eine häufige Frage sei die nach der Sinnhaftigkeit einer neuen Brille während der Schwangerschaft. Doch auch pathologische Veränderungen während der Schwangerschaft oder unter der Geburt werfen Fragen auf, beispielsweise das Risiko einer Netzhaut-Ablösung. Nach der Geburt steht die Sorge um die gesunde Sehentwicklung des Neugeborenen im Fokus. Internetquellen lieferten oft keine seriösen Antworten auf diese Fragen.

Im ersten Vortrag gehe es weniger um den Aspekt des Sehens in Bezug auf die Schwangerschaft, vielmehr um alle anderen Veränderungen des Körpers und der Psyche, die eine Schwangerschaft mit sich bringen könne, leitete Dr. med. Michael Gembicki, Leitender Oberarzt Geburtshilfe, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, sein Thema ein. Die Geburtenzahl in Deutschland sei in den letzten Jahren wieder steigend. Eine Frau in Deutschland bekomme im Schnitt 1,53 Kinder. Absolut wurden in Deutschland 2020 773.144 Geburten sowie 100.893 Schwangerschaftsabbrüche erfasst. Damit stelle die Gruppe der schwangeren Frauen eine relevante Patientengruppe dar.

Meilensteine einer Schwangerschaft

Im Verlauf einer Schwangerschaft gebe es wesentliche Orientierungspunkte, als erstes sei die siebte Schwangerschaftswoche (SSW) zu nennen, die den spätesten Zeitpunkt zum Nachweis einer Herzaktion des Feten markiere, um von einer intakten Schwangerschaft auszugehen.

Im Zeitraum zwischen 11. und 14. SSW stehe das Ersttrimester-Screening an, in dessen Rahmen Ärzte anhand von Ultraschalluntersuchungen und Risikofaktoren das Risiko für kindliche Chromosomen-Veränderungen oder Fehlbildungen abschätzen können. Auch das Risiko einer Frühgeburtlichkeit lasse sich zu diesem Zeitpunkt bereits absehen. Beim Zweittrimester-Screening, welches in der 18. bis 22. SSW stattfinde, liege der Fokus auf der Untersuchung der kindlichen Organe, zum Beispiel dem Ausschluss von Herzfehlern.

Ein Meilenstein der Schwangerschaft stelle die abgeschlossene 24. SSW dar, sie gelte als Grenze der Lebensfähigkeit im Falle einer Frühgeburt. Mit der Vollendung der 37. SSW ende die Frühgeburtlichkeit. „Eine normale Schwangerschaft endet nach 40 SSW. Spätestens nach 42 Wochen sollte die Entbindung angestrebt werden“, führte Gembicki die Zuhörer im Schnelldurchlauf durch eine Schwangerschaft.

Veränderungen in der Schwangerschaft

Die Veränderungen von Körper und Psyche im Verlauf einer Schwangerschaft seien sehr umfassend, alle bedingt durch hormonelle Veränderungen. So berichten Frauen bereits im ersten Trimester vermehrt über Müdigkeit und Übelkeit. Im zweiten Trimester setze eine deutliche Gewichtszunahme ein, die bis zum Ende der Schwangerschaft bei normal gewichtigen Frauen im Durchschnitt elf Kilogramm betrage. Etwa 50% des Gewichtes nehme der Fetus, zusammen mit der Plazenta und dem Fruchtwasser ein. Im letzten Abschnitt der Schwangerschaft komme es besonders in den unteren Extremitäten zu vermehrten Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe. Der Uterus nehme zu diesem Zeitpunkt viel Raum ein und verdränge die mütterlichen Organe, so auch Magen und Darm, wodurch es nicht selten zu Verdauungsstörungen wie Sodbrennen und Obstipation komme.

Die gute Nachricht: Fast alle Schwangerschafts-Veränderungen verschwinden nach dem Wochenbett, etwa sechs bis acht Wochen nach der Entbindung, wieder. Die Schwangerschaft und auch die Wochen danach seien für eine Frau der westlichen Welt sehr gefährliche Wochen ihres Lebens. Dies gelte insbesondere wegen des Risikos hypertensiver Schwangerschafts-Erkrankungen, Schwangerschafts-Diabetes, Blutungen, Fehlgeburten und vieles mehr zu erleiden, schloss Gembicki.

Auswirkungen einer Schwangerschaft auf das Sehen

Mit einer guten Nachricht zur Augengesundheit in der Phase der Schwangerschaft und Geburt eröffnete Prof. Dr. med. Rafael Grajewski, Oberarzt am Zentrum für Augenheilkunde, Uniklinik Köln, seinen Vortrag: „Bei Patientinnen, die gesund sind, treten normalerweise keinerlei signifikante Probleme mit den Augen auf.“ Viele der Veränderungen, die in Wechselwirkung mit einer Schwangerschaft auftreten, verschwinden nach der Entbindung wieder, wie die sehr häufig auftretenden Pigmentierungen im Bereich der Augenlider und der Augenumgebung. Etwa zehn Prozent der schwangeren Frauen weisen Bindehaut-Einblutungen auf, die sehr dramatisch aussehen, in der Regel jedoch harmlos seien.

Etwas ernster nehmen müsse man Veränderungen der Netzhaut. Insbesondere Patientinnen mit vorbestehendem Bluthochdruck oder einer Diabetischen Retinopathie seien gefährdet, eine Befundverschlechterung zu erleiden. Sehr selten komme es im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft zur Ausbildung einer Chorioretinopathia centralis serosa (CCS), bei der sich Flüssigkeit unter der Makula sammelt und die Netzhaut abhebt. Die Erkrankung geht mit teils erheblichen Sehverschlechterungen einher. Eine CCS tritt im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft im dritten Trimester auf und verschwindet meist wenige Wochen nach der Entbindung unbehandelt wieder.

Visuelle Symptome bei (Prä-)Eklampsie

Bei der Eklampsie handelt es sich um eine schwere Schwangerschafts-Erkrankung, die im letzten Drittel der Schwangerschaft, während oder kurz nach der Geburt auftritt. Sie äußert sich durch charakteristische Krampfanfälle und Bewusstseinsverluste. Die Vorstufe der Eklampsie wird als Präeklampsie bezeichnet. Sie geht mit Bluthochdruck, Wassereinlagerungen und Ausscheidung von Proteinen im Urin einher.

Die Eklampsie stellt eine akute Bedrohung für Mutter und Kind dar und muss unbedingt medizinisch behandelt werden. Als visuelle Veränderungen zeigen sich in der Hauptsache Sehverschlechterungen, unregelmäßige Gesichtsfeldausfälle, Blend-Empfindlichkeit und gelegentlich im Rahmen der Perfusionsstörung auch Doppelbilder, schlug Grajewski den Bogen zur Ophthalmologie. Die vaskulären Schäden, die durch eine Präeklampsie verursacht werden, können in Austritt von Flüssigkeit in die Netzhaut resultieren, vereinzelt zeigen sich Durchblutungsstörungen, die in Mikroinfarkten mit teils irreversiblen Schäden resultieren.

Gravierende und kaum reversible Schäden im Rahmen von Durchblutungs-Störungen betreffen vor allem den Sehnervenkopf. Wenn dort ein Ödem oder eine Ischämie auftrete, könne dies bis zur Erblindung fortschreiten. „Das ist zum Glück selten.“

Entbindung – Gefahr für die Augen?

Bei Patientinnen mit ophthalmologischer Vorgeschichte bestehe im Zusammenhang mit der Entbindung häufig Verunsicherung. Die Entscheidung, ob man eine Entbindung spontan gestalte oder sich für eine Schnittentbindung entscheide, richte sich jedoch nicht nach den Augen. Dies gelte auch für Patientinnen, die bereits eine Vorerkrankung haben. Entgegen einer weit verbreiteten Meinung unterliegen myope Patientinnen durch eine Spontan-Geburt keiner erhöhten Gefahr einer Netzhaut-Ablösung, auch nicht bei bereits bestehenden Degenerationen.

Auch für Glaukom-Patientinnen gab es Entwarnung, die Augeninnendruck-Erhöhungen, die im Zusammenhang mit Presswehen auftreten, seien für den Erkrankungsverlauf nicht relevant. Im Zusammenhang mit einem Glaukom bestehe die Wechselwirkung gar nicht so sehr zwischen der Schwangerschaft und der Erkrankung selbst, sondern vielmehr mit deren Therapie, erläuterte Grajewski. Sympathomimetika und Prostaglandine können Uterus-Kontraktionen verursachen, weshalb diese Medikamente nur sehr zögerlich bei Schwangeren eingesetzt werden sollten. Insbesondere bei Erstansetzung von Antiglaukomatosa bei Schwangeren sei Timolol das Medikament der Wahl.

Frühkindliche Seh-Entwicklung

Bei einer Schwangerschaft gibt es immer mindestens zwei Beteiligte: Mutter und Kind. Neugeborene starten mit noch einem sehr unreifen Sehsystem ins Leben. Die Sehschärfe eines Neugeborenen liege bei 0,01, erklärte Dr. med. Santa Heede, zentrumsehstärke Hamburg. Bis zum Alter von zwölf Monaten verzehnfache sich die Sehschärfe auf 0,2 bis 0,3. Für die nächste „Verzehnfachung“ seien dann 14 Jahre erforderlich.

Unmittelbar nach der Geburt weise das Auge eine Länge von im Mittel 16,8 mm auf, die Augenlänge eines Erwachsenen betrage etwa 23 mm. Die kurze Bulbuslänge begründe die frühkindliche Hyperopie von 2,00 dpt bis 4,00 dpt. Aufgrund außerordentlicher akkommodativer Reserven müsse diese Hyperopie nicht korrigiert werden. Zudem wachse das Auge sehr schnell, bereits im Alter von vier Jahren sei die Augenlänge annähernd identisch mit der eines Erwachsenen.

Resultierend aus der monokularen Seh-Entwicklung werden die Grundsteine für die Entwicklung des Binokularsehens gelegt. Erste Messungen der Stereopsis seien ab dem dritten Lebensmonat mit dem Lang-Test möglich. Werde ein Säugling oder Kleinkind bei einem Augenarzt vorgestellt, sei die wichtigste zu klärende Frage, ob eine gute Seh-Entwicklung beidseits stattfinden könne.

Amblyopie-Risiken und Schielen

Für die Seh-Entwicklung seien insbesondere die ersten vier Lebensjahre von besonderer Bedeutung. Komme es in dieser Zeit zu Entwicklungsstörungen, müsse mit Schäden gerechnet werden. Die häufigsten Schäden seien Amblyopien. „Das klingt zwar harmlos, aber die Folgen können schwer sein.“

Amblyopie ist ein herabgesetzter Visus bei normaler Struktur des Auges und des Sehnervs. Die schwersten Formen entstehen in den ersten drei bis vier Lebensmonaten. Etwa ab dem zehnten Lebensjahr erlösche die Gefahr einer Amblyopie-Entwicklung weitgehend. Als größtes Amblyopie-Risiko sei manifestes Schielen zu nennen. Ein bestehender Verdacht sollte ernst genommen und schnellstmöglich abgeklärt werden. „Schielen verwächst sich nicht.“ Im Gegenteil, unbehandelt könne es tiefe Ambylopien verursachen, die in hochgradigen Sehbehinderungen münden, die später irreversibel seien.

Zu den klassischen Schielformen gehöre die akkommodative Esotropie. Sie beginne im Alter von 18 bis 36 Monaten und sei mit einer hohen Hyperopie assoziiert. Das Kind nutze die Akkommodation, um die Hyperopie auszugleichen, was eine Einwärtsstellung der Augen zu Folge habe. In diesem Fall sollte eine Korrektion der Hyperopie erfolgen. Eine frühkindliche Exotropie hingegen sei äußerst selten. Trete diese auf, müssen zwingend neuroanantomische Ursachen ausgeschlossen werden. Die Diagnose frühkindliche Exotropie werde erst gestellt, wenn alle anderen in Frage kommenden Ursachen ausgeschlossen wurden.

Refraktions-Schwankungen und Kontaktlinsen-Unverträglichkeit

Etwa 14 % der Schwangeren erleben eine wahrnehmbare Veränderung der Sehstärke, stellte Sylvia Wulf, Diplom-AO (FH), MSc, Dozentin an der Fielmann Akademie Schloss Plön, dar. Im Schnitt werden die Betroffenen um 0,5 dpt bis 1,00 dpt myoper. Zusätzlich sei ein dezenter Verlust der Akkommodation beschrieben. Ob eine Korrektion erforderlich oder sinnvoll sei, leite sich vom individuellen Leidensdruck der Frauen ab.

Wulf empfiehlt, die werdenden Mütter darüber aufzuklären, dass sich die Refraktion spätestens nach der Stillzeit in aller Regel wieder normalisiere. Die Veränderungen werden meist durch Flüssigkeits-Einlagerungen in Cornea und Augenlinse hervorgerufen, was dazu führe, dass die Vorderflächenradien der Cornea kleiner und die Augenlinse dicker werde.

Dies könne sich auch auf das Sitzverhalten von Kontaktlinsen auswirken. Etwa 25 bis 30 % der Schwangeren klagen über eine Kontaktlinsen-Unverträglichkeit. Zwar nehme die Hornhaut-Empfindlichkeit ab, „was eigentlich zu einer besseren Verträglichkeit von Kontaktlinsen führen könnte, wenn da nicht die Veränderung in der Tränenproduktion wäre.“ Kundinnen, die während ihrer Schwangerschaft ihre formstabilen Kontaktlinsen nicht mehr vertragen, können temporär auf ein Tauschsystem umsteigen. Mit Blick auf eine Trockenheits-Symptomatik empfehle es sich, Materialien mit hoher Wasserbindung oder Silikonhydrogele zu wählen. Sollte eine Umstellung des Systems oder der Wechsel des Materials keinen Erfolg bringen, bleibe nur die Empfehlung einer Tragpause.

Keratokonus und Orthokeratologie in der Schwangerschaft

Kundinnen mit Keratokonus nehmen während ihrer Schwangerschaft eine Sonderstellung ein. Die Veränderungen innerhalb der Cornea können in Einzelfällen zu einer Progression führen. Es sei wichtig, die Kundinnen frühzeitig darüber zu informieren und engmaschigere Kontrollen des Linsensitzes durchzuführen. Im Gegensatz zu vielen Veränderungen, die sich nach der Schwangerschaft wieder normalisieren, sei ein Keratokonus-Schub irreversibel.

Eine weitere Sonderstellung nehmen die Orthokeratologie-Kundinnen ein. Sie bemerken eine Stärkenänderung aufgrund einer Radienänderung der Hornhaut-Vorderfläche grundsätzlich nicht. Der Grund sei die Orthokeratologie-Linse selbst, denn es sei gerade die Aufgabe der Kontaktlinse, die Hornhaut in einer spezifischen Form zu halten.

Durch die veränderte Tränenflüssigkeits-Konzentration am Auge könne die Linse morgens jedoch fester sitzen, in der Spaltlampe seien vermehrt Stippen zu beobachten. In diesem Fall sei es ratsam, morgens vor dem Absetzen der Linsen ein großes Glas Wasser zu trinken. „Erfahrungsgemäß regt das die Produktion der Träne etwas an.“ Helfe dies nicht, so sollte Orthokeratologie ausgeschlichen und später wieder begonnen werden. Dies sei ohnehin zu überlegen, da Orthokeratologie einen regelmäßigen Schlaf bedinge, was in den ersten Monaten nach der Entbindung ohnehin nicht gegeben sei, rät Wulf.

Optometrische Versorgung des Säuglings

Die optometrische Versorgung von Säuglingen werde in der Regel durch Augenoptiker vorgenommen, die sich auf dem Gebiet der Kinderoptometrie weitergebildet haben. Häufig stehen diese im interdisziplinären Austausch mit Kinderärzten und Ophthalmologen. Die Messverfahren weichen deutlich von denen älterer Kinder oder Erwachsener ab. Die genauesten Werte werden durch Skiaskopie in Zykloplegie erzielt.

Werde eine Brille für einen Säuglinge empfohlen, müsse diese spezielle Anforderungen erfüllen. Wesentlich sei die Austauschbarkeit der Silikonstege, sodass diese auf der flachen Nase gut aufliegen können. Die Bügel müssen das Ohr weich umschließen, für Kinder die das nicht gut tolerieren, gebe es von einigen Herstellern Fassungen mit Kopfband. Gelegentlich könne es hilfreich sein, die Brille mit einem Mützchen zu fixieren, um Säuglingen das eigenständige Absetzen der Brille zu erschweren.

Der häufigste Grund für die Verordnung von Kontaktlinsen im Säuglings-Alter sei die angeborene Katarakt. In diesem Fall könne die Versorgung sowohl mit weichen als auch formstabilen Kontaktlinsen erfolgen. Wulf betonte, dass eine Anpassung bei Säuglingen sehr anspruchsvoll sei. Neben fachlichem Wissen und Erfahrung sei der wichtigste Schlüssel in der erfolgreichen Versorgung von Säuglingen und Kleinkindern, dass Augenoptiker, die sich diesem Thema annehmen, Kinder mögen und sie sollten auch die Eltern mögen, resümierte Wulf.

 

 

Das nächste Kolloquium der Fielmann Akademie Schloss Plön zum Thema „Refraktion in speziellen Situationen“ findet am 4. Mai wieder als Web-Seminar statt.